El que la embolia pulmonar (el PE) es una obstrucción de la arteria pulmonar (o una de sus ramas), cuando un trombo venoso (coágulo de sangre de una vena), se desaloja de su sitio de la formación y embolizes generalmente a la fuente de sangre arterial de uno de los pulmones. Este proceso se llama el thromboembolism del .
Los síntomas pueden incluir la dificultad que respira, del dolor en el pecho durante la respiración, y en un derrumbamiento más severo de los casos, la inestabilidad circulatoria y la muerte súbita . El tratamiento, está generalmente con la medicación del anticoagulante, tal como heparina y Warfarin, y raramente (en casos severos) con el Thrombolysis o la cirugía. En otra, formas más raras de la embolia pulmonar, material con excepción de un coágulo de sangre son responsables; esto puede incluir el el hueso gordo de o (generalmente en asociación con trauma significativo), el aire (a menudo cuando el salto ), las células agrupadas del tumor y el líquido amniótico (afectar al sirve de madre a durante el parto ).
Muestras, síntomas y factores de riesgo
Presentación clínica
Las muestras del PE son la disnea (brevedad de la respiración), taquipnea (rapid que respira), dolor de pecho del repentino-inicio del " pleuritic" la naturaleza (empeorada respirando), la tos, hemoptisis (que tose para arriba sangre), y pueden ayudar en la diagnosis. Casos más severos se pueden asociar a la cianosis (descoloración azul, generalmente de los labios y de los dedos), al derrumbamiento, y a la inestabilidad circulatoria . El cerca de 15% de todos los casos de la muerte súbita es atribuible al PE.
Factores de riesgo
Las fuentes mas comunes de embolia son la trombosis venosa profunda (DVTs) próximo de la pierna o trombosis pélvicas de la vena. Cualquier factor de riesgo para DVT también aumenta el riesgo que el coágulo venoso desalojará y emigrará al pulmón la circulación, que sucede en el hasta 15% de todo el DVTs. Las condiciones se miran generalmente como serie continua llamada el thromboembolism venoso (VTE). El desarrollo de la trombosis es clásico debido a un grupo de causas nombradas la tríada (alteraciones de Virchow en flujo de sangre, los factores en la pared del recipiente y los factores que afectan a las características de la sangre). A menudo, más de un factor de riesgo está presente.
Alteraciones del en el flujo de sangre : inmovilización (después de cirugía, de lesión o del transporte aéreo interurbano ), embarazo (también procoagulante), obesidad (también procoagulante)
Factores del en la pared del recipiente: de la importancia directa limitada en VTE
Factores del que afectan a las características de la sangre (estado procoagulante): Estrógeno - contener la contracepción hormonal
Thrombophilia genético (factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina, deficiencia de la proteína C, deficiencia de la proteína S, deficiencia de la antitrombina, Hyperhomocysteinemia y plasminógeno/desordenes de la fibrinólisis ).
Thrombophilia adquirido (síndrome del antifosfolípido, síndrome nefrótico, hemoglobinuria nocturno paroxismal )
Diagnosis
La diagnosis del PE se basa sobre todo en los criterios clínicos validados combinados con la prueba selectiva porque la presentación clínica típica (brevedad de la respiración, del dolor de pecho ) no se puede distinguir definitivo de otras causas del dolor de pecho y de la brevedad de la respiración.
Predicción del riesgo
La decisión para hacer proyección de imagen médica se basa generalmente en los argumentos clínicos, es decir el historial médico, síntomas y resultados en la examinación física .; Desarrollo de la cuenta de los pozos El método más de uso general para predecir probabilidad clínica, el mana la cuenta, es la regla clínica de la predicción, cuyo uso es complicado por las versiones múltiples que están disponibles. En el 1995, los pozos y otros desarrollaron inicialmente una regla de la predicción (basada en una investigación literaria) para predecir la probabilidad del PE, basada en criterios clínicos. La regla de la predicción fue revisada en 1998 que esta regla de la predicción fue revisada más a fondo cuando era simplificada durante una validación por Wells y otros en 2000. En la publicación 2000, los pozos propusieron dos diversos sistemas de sonorización usar atajos de 2 o 4 con la misma regla de la predicción. Una versión adicional, el " version" extendido modificado;, usar el atajo más reciente de 2 pero incluir resultados de los estudios iniciales de los pozos recientemente, otro estudio invirtió al uso anterior de los pozos de un atajo de 4 puntos
Hay reglas adicionales de la predicción para el PE, tal como la regla de Ginebra. Más importantemente, el uso del cualquier regla de se asocia a la reducción en thromboembolism recurrente.
; Cuenta de los pozos la cuenta de los pozos:
clínico sospechoso DVT - 3.0 puntos
la diagnosis alternativa es menos probable que el PE - 3.0 puntos
taquicardia - 1.5 puntos
inmovilización/cirugía en las cuatro semanas anteriores - 1.5 puntos
historia de DVT o del PE - 1.5 puntos
hemoptisis - 1.0 puntos
malignidad (tratamiento por en el plazo de 6 meses, paliativos) - 1.0 puntos
; Interpretación de la cuenta de los pozos
- de la interpretación Cuenta >6.0 - Alto (probabilidad el 59% basado en datos reunidos)
Cuenta 2.0 - Moderate (la probabilidad el 29% basó en datos reunidos
Cuando se está sospechando un PE, un número de análisis de sangre se hacen, para excluir causas secundarias importantes del PE. Esto incluye una cuenta de sangre completa, el estado de coagulación ( pinta, APTT, TT ), y algunas pruebas de cribado (tarifa de sedimentación de eritrocito, función renal, electrólitos de las enzimas del hígado. Si uno de éstos es anormal, las posteriores investigaciones pudieron ser autorizadas.
Proyección de imagen médica
El patrón oro para diagnosticar embolia pulmonar (PE) es la angiografía pulmonar . La angiografía pulmonar es menos a menudo usado debido a una aceptación más amplia de las exploraciones del CT, que son no invasores.; Proyección de imagen no invasor La angiografía pulmonar (CTPA) del CT es un angiograma pulmonar obtenido usar la tomografía computada (CT) con el Radiocontrast algo que la cateterización del corazón correcto. Sus ventajas son equivalencia clínica, su naturaleza no invasor, su mayor disponibilidad a los pacientes, y la posibilidad de identificar otros desordenes del pulmón de la diagnosis diferenciada en caso de que no haya embolia pulmonar. La determinación de la exactitud de la angiografía pulmonar del CT es obstaculizada por los cambios rápidos en el número de filas de los detectores disponibles en máquinas del CT del multidetector (MDCT). Un estudio con una mezcla de 4 16 de la rebanada exploradores de la rebanada y divulgó una sensibilidad de el 83% y una especificidad de el 96%. Este estudio observó que la prueba adicional es necesaria cuando la probabilidad clínica es contraria con los resultados de la proyección de imagen. CTPA es no-inferior a la exploración de VQ, e identifica más émbolos (sin necesario la mejora del resultado) comparados a la exploración de VQ.
la exploración (o la exploración del V/Q o la escintigrafía del pulmón del ), que de la ventilación/de la perfusión demuestra que algunas áreas del pulmón están siendo ventilaron pero no el inundaron con la sangre (debido a la obstrucción por un coágulo). Este tipo de examinación se utiliza menos a menudo debido a la disponibilidad más extensa de la tecnología del CT, sin embargo, puede ser útil en los pacientes que tienen una alergia al contraste yodado o en el embarazo debido a una exposición de radiación más baja que el CT.
; Pruebas de diagnóstico de la probabilidad baja/pruebas no-de diagnóstico Las pruebas que se hacen con frecuencia que no es el sensible para el PE, pero pueden ser de diagnóstico.
las radiografías del pecho 'se hacen a menudo en pacientes con la brevedad de la respiración para ayudar a regla-hacia fuera otras causas, tales como paro cardíaco congestivo y fractura de la costilla. Las radiografías del pecho en el PE son raramente normal, pero carecen generalmente las muestras que sugieren la diagnosis del PE (e. muestra de Westermark, de la chepa de Hampton).
sonografía de del de las piernas, también conocida como de Doppler de la pierna de, en busca de la trombosis venosa profunda (DVT). La presencia DVT, como se muestra en la sonografía de las piernas, es en sí mismo bastante para autorizar la anticoagulación, sin requerir las exploraciones del CT de V/Q o del espiral (debido a la asociación fuerte entre DVT y el PE). Éste puede ser acercamiento válido en el embarazo, de el cual las otras modalidades aumentarían el riesgo de defectos de nacimiento en el niño nonato. Sin embargo, una exploración negativa no elimina el PE, y la exploración de la dosis de la bajo-radiación puede ser requerida si juzgan a la madre en de riesgo elevado de tener embolia pulmonar.
Resultados del electrocardiograma
Un electrocardiograma (ECG) se hace rutinario en pacientes con dolor de pecho para diagnosticar rápidamente los infartos del miocardio (ataques del corazón). Un ECG puede demostrar muestras de la tensión o del pulmonale agudo del corazón correcto del corazón en casos del PEs grande - las muestras clásicas son una onda grande de S en el plomo I, una onda grande de Q en el plomo III y una onda T invertida en el plomo III (" S1Q3T3"). Éste es de vez en cuando presente (del hasta 20%), pero puede también ocurrir en otras condiciones agudas del pulmón y por lo tanto ha limitado valor de diagnóstico; lo más comúnmente posible - visto firmar adentro el ECG es taquicardia del sino.
Resultados de la ecocardiografía
En el PE masivo y submassive, la disfunción del derecho del corazón se puede considerar en la ecocardiografía, una indicación que la arteria pulmonar está obstruida seriamente y el corazón no puede emparejar la presión. Algunos estudios (véase abajo) sugerir que esto que encuentra pueda ser una indicación para el Thrombolysis . No cada paciente con embolia pulmonar de a (sospechosa) requiere un ecocardiograma, pero las elevaciones en las troponinas cardiacas o el péptido natriurético del cerebro pueden indicar la tensión del corazón y autorizar un ecocardiograma.El aspecto específico del ventrículo derecho en la ecocardiografía se refiere como la muestra de McConnell del . Éste es el encontrar de la aquinesia de la pared mediados de-libre pero del movimiento normal del ápice. Este fenómeno tiene una sensibilidad del 77% y una especificidad del 94% para la diagnosis de la embolia pulmonar aguda.
El combinar prueba en algoritmos
Las recomendaciones recientes para un algoritmo de diagnóstico han sido publicadas por los investigadores de PIOPED; sin embargo, estas recomendaciones no reflejan la investigación usar 64 la rebanada MDCT.
Anticoagulación
considera también:
l anticoagulante En la mayoría de los casos, la terapia del anticoagulante es el apoyo principal del tratamiento. La heparina, las heparinas de poco peso molecular (tal como Enoxaparin y Dalteparin ), o el Fondaparinux se administra inicialmente, mientras que se comienza la terapia del Warfarin (ésta puede tardar varios días, generalmente mientras que el paciente está en hospital). La terapia del Warfarin requiere a menudo el ajuste de la dosis y la supervisión frecuentes de la INR . En el PE, INRs entre 2.0 generalmente se considera ideal. Si otro episodio del PE ocurre bajo tratamiento del warfarin, la ventana de la INR se puede aumentar e.5 (a menos que haya contraindicaciones) o la anticoagulación se puede cambiar a una heparina de poco peso molecular de diverso del anticoagulante e. En pacientes con una malignidad subyacente, la terapia con un curso de la heparina de poco peso molecular se puede favorecer sobre el warfarin basado en los resultados del ensayo del COÁGULO. Semejantemente, mantienen a las mujeres embarazadas a menudo en la heparina de poco peso molecular para evitar los efectos teratogénicos sabidos del warfarin.
La terapia del Warfarin se continúa generalmente para 3-6 meses, o el " lifelong" si ha habido DVTs anterior o PEs, o ninguno de los factores de riesgo generalmente está presente. Un nivel anormal del D-dimero en el final del tratamiento pudo señalar la necesidad del tratamiento continuo entre pacientes con un primer émbolo pulmonar no provocado.
Filtro de la vena cava inferior
considera también:
l filtro de la vena cava inferior Si la terapia del anticoagulante es e ineficaz contraindicados un filtro de la vena cava inferior puede ser implantado.
Thrombolysis
considera también: Thrombolysis
El Thrombolysis se puede dar para el PEs severo cuando la cirugía no es inmediatamente disponible o posible (e. el más periarrest o durante fallo cardiaco). El único ensayo que abordó esta edición tenía 8 pacientes; el thrombolysis de recepción cuatro sobrevivió, mientras que los cuatro quién recibió solamente la heparina muerta. El uso del thrombolysis en PEs moderado es todavía discutible. La puntería de la terapia es disolver el coágulo, pero hay un riesgo acompañante del movimiento de la sangría o.
Gerencia quirúrgica del PE
La gerencia quirúrgica de la embolia pulmonar aguda (thrombectomy pulmonar ) es infrecuente y se ha abandonado en gran parte debido a resultados de largo plazo pobres. Sin embargo, recientemente, ha pasado con un resurgimiento con la revisión de la técnica quirúrgica y se piensa para beneficiar a pacientes seleccionados.La embolia pulmonar crónica que lleva a la hipertensión pulmonar (conocido como hipertensión thromboembolic crónica del ) se trata con un procedimiento quirúrgico conocido como thromboendarterectomy pulmonar.
Pronóstico
La mortalidad del PE no tratado reputa el 26%. Esta figura viene de un ensayo publicado en el 1960 por Barrit y Jordania, que compararon la anticoagulación contra el placebo para la gerencia del PE. Barritt y Jordania realizaron su estudio en la enfermería real de Bristol en 1957. Este estudio es el ensayo controlado único placebo nunca para examinar el lugar de anticoagulantes en el tratamiento del PE, los resultados cuyo eran tan convincentemente que lo hace el ensayo nunca se ha repetido en cuanto a así que sería considerado poco ético. Que dicho, el índice de mortalidad divulgado de el 26% en el grupo del placebo es probablemente una exageración, dado que la tecnología del día pudo haber detectado solamente el PEs severo.El pronóstico depende de la cantidad de pulmón que sea afectado y en la coexistencia de otras dolencias; el embolisation crónico al pulmón puede llevar a la hipertensión pulmonar . Hay controversia terminado independientemente de si existe la pequeña necesidad subsegmental del PEs de ser tratado en absoluto y una cierta evidencia que los pacientes con el PEs subsegmental pueden hacer bien sin el tratamiento.
Mortalidad que predice
Las reglas de la predicción de PESI y de Ginebra pueden estimar mortalidad y así que pueden dirigir la selección de pacientes que puedan ser considerados para la terapia del paciente no internado.
Evaluación para las causas subyacentes para la repetición
Después de un primer PE, la búsqueda para las causas secundarias es generalmente breve. Solamente cuando ocurre un segundo PE, y especialmente cuando se emprende éste sucede mientras que aún bajo terapia del anticoagulante, otra búsqueda para las condiciones subyacentes. Esto incluirá la prueba (" screen" del thrombophilia;) para la mutación del factor V Leiden, los anticuerpos del antifosfolípido, la proteína C y S y los niveles de la antitrombina, y mutación posterior de la protrombina, mutación de MTHFR, concentración del factor VIII y anormalidades heredadas más raras de la coagulación .| Random links: | Corredor de cross de Siddeley del vendedor ambulante | Cumbre de Pasillo, Luisiana | Krommenie | Primavera de Neil, 7mo conde de Rosebery | De G comandante completamente |