Un estado vegetativo persistente (PVS) del es una condición de pacientes con el daño de cerebro severo en el cual la coma ha progresado a un estado del wakefulness sin el conocimiento perceptible .

Definición

Definición médica

Los resultados neuroimaging funcionales reciente han demostrado que algunas piezas de la corteza todavía están funcionando en pacientes “vegetativos”. Tales estudios están desenredando los correlativos de los nervios del estado vegetativo del estado consciente como mínimo, y tienen consecuencias clínicas importantes además de la importancia empírica para la comprensión del sentido (Laureys, 2000). El estado como mínimo consciente (MCS) es una condición clínica recientemente definida que diferencia del estado vegetativo persistente (PVS) por la presencia de contrario, solamente evidencia claramente perceptible, del comportamiento del sentido (Boly, 2004). Los investigadores han analizado resultados neuroimaging funcionales y han demostrado que la actividad cerebral observada en pacientes en un MCS es más probable llevar a los procesos integrantes higher-order, probablemente necesario para el aumento de la opinión auditiva consciente . (Sara y otros, 2007).

Definición legal/ética

En comparación con la muerte de cerebro, PVS no se reconoce como muerte en ningún sistema legislativo. Esta área gris legal ha llevado a varios procesos legales que implicaban a gente en un PVS, las que creen que ella debe ser permitido morir, y los que se determinen igualmente que, si la recuperación es posible, el cuidado debe continuar. Esta edición ética plantea preguntas sobre la autonomía, calidad de vida, se apropia del uso de recursos, de los deseos de los miembros de familia, de las responsabilidades profesionales, y mucho más.

Historia

El síndrome primero fue descrito en 1940 por el Ernst Kretschmer que lo llamó el síndrome apallic .

El estado vegetativo persistente término fue acuñado en el 1972 por el cirujano espinal Bryan Jennett escocés y el ciruelo americano del neurólogo Fred para describir un síndrome que parecía haber sido hecho posible por los cuerpos a los pacientes de la medicina “s aumentó capacidades de mantener” vivos.

Clasificación

La terminología en esta área es algo confusa. Mientras que el estado vegetativo persistente término es el más frecuente de uso de los medios y de disposiciones legales, es desalentado por los neurólogos que favorecen la terminología de la universidad real de los médicos (RCP) que se refiere solamente al estado vegetativo, el del que continúa el estado vegetativo, y el estado vegetativo permanente del .

El estado vegetativo es una condición crónica o de largo plazo. Esta condición diferencia de un estado vegetativo persistente (PVS, un estado de la coma que carece conocimiento y wakefulness) puesto que los pacientes han despertado de coma, pero todavía no ha recuperado conocimiento. En estado vegetativo los pacientes pueden abrirse los párpados de vez en cuando y demostrar dormir-despertar los ciclos. También carecen totalmente la función cognoscitiva. El estado vegetativo también se llama vigilia de la coma. El estado vegetativo de continuación describe la diagnosis de un paciente antes de la confirmación de la permanencia de la condición. El estado vegetativo permanente ocurre cuando el estado vegetativo se juzga permanente; se está haciendo una predicción que el paciente nunca recuperará conocimiento. Esta predicción no se puede hacer con certeza absoluta. Sin embargo, las ocasiones de recuperar conocimiento disminuyen considerablemente mientras que el tiempo pasado en el estado vegetativo aumenta (universidad real de Physicians, 1996).

Esta tipología distingue las varias etapas de la condición algo que usar un término para ellas todo. En su más reciente del del libro el estado vegetativo, Jennett mismo adopta este uso, considerando que " el componente “persistente” de este término… puede parecer sugerir el irreversibility".

Muestras y síntomas

La mayoría de los pacientes de PVS son insensibles a los estímulos externos y sus condiciones se asocian a diversos niveles de sentido. Un cierto nivel de sentido significa que una persona puede todavía responder, en diversos grados, al estímulo. Una persona en una coma, sin embargo, no puede. Además, los pacientes de PVS se abren a menudo los ojos, mientras que los pacientes en una coma subsisten con sus ojos cerrados (Emmett, 1989).

Los ojos de los pacientes de PVS pudieron estar en un relativamente de posición fija, o seguir los objetos móviles, o moverse de una manera del disconjugate (es decir totalmente asincronizado) del . Pueden experimentar el sueño - despertar los ciclos, o estar en un estado del wakefulness crónico. Pueden exhibir algunos comportamientos que se puedan interpretar como presentándose del sentido parcial, tal como pulido de sus dientes, tragar, sonrisa, vertimiento de los rasgones, gruñir, gemido, o griterío sin ningún estímulo externo evidente .
Trauma: Conmoción cerebral, contusión
Asimiento, epilepticus nonconvulsive del estado y estado postconvulsive (estado postictal)
Desequilibrio del electrólito, que implica hyponatremia, hypernatremia, hypomagnesimia, hipoglucemia, hiperglucemia, hypercalcemia, y hypocalcemia
Postinfectious: Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM)
Desordenes endocrinos tales como desordenes suprarrenales de la escasez y de la tiroides
Enfermedades degenerativas y metabólicas incluyendo desordenes del ciclo de la urea, el síndrome de Reye, y la enfermedad mitocondrial
Infección y sepsia sistémicas
Encefalopatía hepática
Psicógeno

Además, demanda de estos autores que los doctores utilizan a veces el dispositivo mnemónico AEIOU-TIPS para recordar porciones de la diagnosis diferenciada: Ingestión y acidosis del alcohol, epilepsia y encefalopatía, sobredosis de la infección, de los nacróticos, de la uremia, del trauma, de la insulina o desordenes inflamatorios, envenenamiento y causas psicógenas, y choque.

Diagnosis

A pesar de el acuerdo convergente sobre la definición del estado vegetativo persistente, los informes recientes han despertado inquietudes por la exactitud de la diagnosis en algunos pacientes, y el grado a quienes, en una selección de casos, las funciones cognoscitivas residual puede seguir siendo desapercibido y diagnostican a los pacientes como estando en un estado vegetativo persistente. El gravamen objetivo de la función cognoscitiva residual puede ser extremadamente difícil como las respuestas de motor pueden ser mínimas, contrarias, y difíciles de documentar en muchos pacientes, o puede ser imperceptible en otros porque no hay salida cognoscitiva posible (Owen y otros, 2002). Estos últimos años, un número de estudios han demostrado un papel importante neuroirnaging funcional en la identificación de la función cognoscitiva residual en estado vegetativo persistente; esta tecnología está proveyendo de nuevas penetraciones en actividad cerebral en pacientes daño de cerebro severo. Tal estudia, cuando es acertado, puede ser particularmente útil donde hay preocupación por la exactitud de la diagnosis y de la posibilidad que la función cognoscitiva residual ha seguido siendo desapercibida.

Experimentos de diagnóstico

Los investigadores han comenzado a utilizar estudios neuroimaging funcionales para estudiar el proceso cognoscitivo secreto en pacientes con una diagnosis clínica del estado vegetativo persistente. Las activaciones en respuesta a estímulos sensoriales con la tomografía de emisión de positrón (ANIMAL DOMÉSTICO), la proyección de imagen de resonancia magnética funcional (fMRI), y los métodos electrofisiológicos pueden proporcionar la información en la presencia, el grado, y la localización de cualquier función residual del cerebro. Sin embargo, el uso de estas técnicas en gente con daño de cerebro severo está metodológico, clínico, y teóricamente complejo y necesita análisis cuantitativo y la interpretación cuidadosos.

Por ejemplo, los estudios del ANIMAL DOMÉSTICO han demostrado la identificación de la función cognoscitiva residual en estado vegetativo persistente. Es decir, un estímulo externo, tal como un estímulo doloroso, todavía activa las cortezas sensoriales “primarias” en estos pacientes pero estas áreas son funcionalmente disconnected de las áreas asociativas de una “orden más alta” necesarias para el conocimiento. Estos resultados demuestran que las piezas de la corteza de hecho todavía están funcionando en los pacientes “vegetativos” (Matsuda y otros, 2003).

Además, otros estudios del ANIMAL DOMÉSTICO han revelado respuestas preservadas y constantes en regiones previstas de la corteza auditiva en respuesta a estímulos inteligibles del discurso. Por otra parte, una examinación preliminar del fMRI reveló respuestas parcialmente intactas a los estímulos semántico ambiguos, que se saben para golpear ligeramente aspectos más altos de la comprensión del discurso (Boly, 2004).

Además, varios estudios han utilizado el ANIMAL DOMÉSTICO para determinar el proceso central de los estímulos somáticosensoriales nocivo en pacientes en PVS. El estímulo somáticosensorial nocivo activó el Midbrain, el tálamo contralateral, y la corteza somáticosensorial primaria en cada paciente de PVS, incluso en la ausencia de potenciales evocados corticales perceptibles. En conclusión, el estímulo somáticosensorial de los pacientes de PVS, en las intensidades que sacaron dolor en controles, dio lugar a actividad neuronal creciente en corteza somáticosensorial primaria, incluso si el metabolismo de reclinación del cerebro fue deteriorado seriamente. Sin embargo, esta activación de la corteza primaria parece ser aislada y ser disociada de las cortezas asociativas higher-order (Laureys y otros, 2002).

También, hay evidencia de regiones cerebrales parcialmente funcionales en cerebros catastrófico dañados. Para estudiar a cinco pacientes en PVS con diversas características del comportamiento, los investigadores emplearon el ANIMAL DOMÉSTICO, MRI y las respuestas de Magnetoencephalographic (megohmio) al estímulo sensorial. En tres de los cinco pacientes, áreas co-registradas del correlativo de PET/MRI del metabolismo relativamente preservado del cerebro con los fragmentos aislados del comportamiento. Dos pacientes habían sufrido lesiones anóxicas y habían demostrado disminuciones marcadas del metabolismo cerebral total a 30-40% de normal. Dos otros pacientes con lesiones de cerebro no-anóxicas, multifocales demostraron varias regiones aisladas del cerebro con las tarifas metabólicas de un relativamente más alto, que se extendieron hasta 50-80% de normal. Sin embargo, sus tarifas metabólicas globales seguían siendo los <50% de normal. Las grabaciones del megohmio a partir de tres pacientes de PVS proporcionan la evidencia clara para la ausencia, la anormalidad o la reducción de respuestas evocadas. A pesar de anormalidades importantes, sin embargo, estos datos también proporcionan la evidencia para la actividad residual localizada en el nivel cortical . Cada paciente preservó parcialmente representaciones sensoriales restrictas, según lo evidenciado por campos magnéticos evocados lentos y actividad gamma de la venda. En dos pacientes, estas activaciones correlacionan con los patrones del comportamiento aislados y la actividad metabólica. Las regiones activas restantes identificadas en los tres pacientes de PVS con los fragmentos del comportamiento aparecen consistir en las redes corticothalamic segregadas que conservan conectividad e integridad funcional parcial. Un solo paciente que sufrió lesión severa al tegmental Mesencephalon y el tálamo paramedian demostró metabolismo cortical extensamente preservado, y un índice metabólico medio global de el 65% de normal. La preservación relativamente alta del metabolismo cortical en este paciente define el primer correlativo funcional de informes patológicos clínicos que asocia inconsciencia permanente a daño estructural a estas regiones. Los patrones específicos de la actividad metabólica preservada identificada en estos pacientes reflejan la evidencia nueva de la naturaleza modular de las redes funcionales individuales que son la base de la función consciente del cerebro. Las variaciones en metabolismo cerebral en pacientes crónicos de PVS indican que algunas regiones cerebrales pueden conservar la función parcial en los cerebros catastrófico dañados (Schiff y otros, 2002).

Diagnostica

La diagnosis equivocada de PVS no es infrecuente. Un estudio de 40 pacientes en el Reino Unido divulgó que los 43% de esos pacientes clasificados como en un PVS fueron diagnosticados y otro 33% capaz de recuperarse mientras que el estudio estaba en curso. Algunos casos de PVS pueden realmente ser casos de los pacientes que están en un estado consciente undiagnosed como mínimo. Puesto que los criterios de diagnóstico exactos del estado como mínimo consciente fueron formulados solamente en 2002, puede haber pacientes crónicos diagnosticados como PVS antes de que la noción del estado como mínimo consciente se supiera.

¿Puede haber conocimiento consciente en estado vegetativo? Tres aspectos totalmente diversos de esta edición deben ser distinguidos. Primero, algunos pacientes pueden ser conscientes simplemente porque los diagnostican (véase arriba). De hecho, no están en estado vegetativo. En segundo lugar, diagnosticaron a veces pero, después, fueron examinado a un paciente correctamente durante una recuperación del principio. Tercero, quizás un cierto día la misma noción del estado vegetativo cambiará para incluir elementos del conocimiento consciente. La inhabilidad de desenredar estos tres encajona lleva a la confusión. Un ejemplo de tal confusión es la respuesta a un experimento reciente usar la proyección de imagen de resonancia magnética que reveló que una mujer diagnosticada con PVS podía activar porciones fiables de su cerebro en respuesta a las peticiones del probador de que ella se imagina el jugar de tenis o el mover desde sitio al sitio en su casa. La actividad del cerebro en respuesta a estas instrucciones era indistinguible de las de pacientes sanos. Porque tales activaciones pueden ser obtenidas solamente si un paciente tiene conocimiento claro y atención concentrada, la diagnosis de PVS era obviamente un error. Por lo tanto, el experimento no demostró conocimiento en estado vegetativo en ningún sentido razonable de la palabra; algo, demostró esa proyección de imagen de resonancia magnética, combinada con el estímulo sofisticado, puede ser utilizado eficazmente para divulgar errores de diagnóstico importantes.

Recuperación

Muchos pacientes emergen espontáneo de un estado vegetativo dentro de algunas semanas. El primer tal caso supuesto es Louis Viljoen que fue golpeado por un vehículo en 1994 que lo dejaba en un estado de PVS. Cinco años más adelante cuando Viljoen tenía espasmos involuntarios en su brazo izquierdo, su médico, H Wally Nel, lo trató con el zolpidem. 25 minutos después del tratamiento, Viljoen comenzó a murmurar y después a conversar, no obstante no no fluido, con su madre. En las imágenes de resonancia magnética de su cerebro antes y después del tratamiento con el zolpidem, las regiones dañadas del cerebro, que aparecían negras y muertas antes del tratamiento, comenzaron a encenderse para arriba con actividad de los nervios luego. Después de siete años de tratamiento adicional con el zolpidem, Viljoen puede ahora hablar en oraciones complejas y moverse cabeza y los brazos. El médico, Nel, que trató las demandas de Viljoen para haber tratado a 150 pacientes más de PVS con el zolpidem y visto mejoras en el aproximadamente 60% de él.

Además, las víctimas del movimiento y los pacientes con las lesiones en la cabeza o el daño de cerebro después de la privación del oxígeno, tal como víctimas de cercano-ahogamiento, han divulgado mejoras significativas en discurso, funciones de motor, y la concentración después del tratamiento con el zolpidem.

Hay una otras series publicadas del caso en los efectos de largo plazo del zolpidem en pacientes en PVS, también sidos autor por Nel y Clauss. El primer paciente, " L", es un varón de 31 años que, antes del tratamiento con el zolpidem, había estado en PVS por tres años con una escala de la coma de Glasgow de 9. Divulgan que después de recibir 10mg del zolpidem, L puede enganchar a la conversación significativa. El efecto máximo del zolpidem se considera una hora después del uso y desaparece después de cerca de cuatro horas. Por la fecha de la publicación en 2006, L había estado recibiendo la terapia del zolpidem por seis años, sin la disminución de la eficacia del tratamiento, y una cierta mejora de largo plazo gradual en memoria short- y de largo plazo. Los otros dos pacientes en la serie del caso eran masculinos, de edad similar, y tenían sin embargo respuestas algo disminuidas similares al zolpidem - el zolpidem trabajó máximo una hora después del uso, sus efectos desaparecieron después de cuatro horas, y no había disminución de la eficacia después de que varios años de uso diario.

Hasta ahora, no se ha publicado ningunos estudios científicos en la eficacia del zolpidem como tratamiento para PVS.

Levodopa

Además, ha habido varios estudios de caso analizados que acentúan otra posibilidad farmacológica del tratamiento para los pacientes en un estado vegetativo persistente. Tres pacientes, cuyos cerebros habían sido dañados por la lesión en la cabeza severa, se recuperaron de un estado vegetativo persistente después de que la administración de una droga llamara el Levodopa . En los tres casos los pacientes eran profundamente el comatoso en llegada al hospital, seguido siendo insensible a los comandos verbales simples, y su condición era sin cambios por un periodo de tiempo muy largo incluso después el tratamiento intensivo incluyendo cirugía. Diagnosticaron a los tres pacientes como estando en un estado vegetativo persistente por tres, siete, y doce meses respectivamente (Matsuda y otros, 2003).

El caso 1 describe a muchacho de 14 años que, tres meses después de su trauma, no podría seguir los objetos móviles con sus ojos y experimentados temblor-como los movimientos involuntarios tan bien como el Hypertonicity (la tensión creciente de los músculos, significando el tono de músculo es anormalmente rígida, obstaculizando el movimiento apropiado). Levodopa fue recomendado para relevar las características parkinsonianas del paciente. Asombrosamente, después de nueve días de tratamiento los movimientos involuntarios del paciente fueron reducidos y él comenzó a responder hacia voces. Tres meses después del tratamiento, él podía caminar y obtuvo la inteligencia de un alumno elemental. Un año después de su trauma, él podía caminar a la High School secundaria solo. El caso 2 implica a adulto joven que experimentó el estímulo profundo del cerebro un año después del trauma y no demostró ninguna mejora. Levodopa fue administrado y un año más tarde, una vez que sus tubos eran quitado, él dijo, “yo quiere comer el sushi y beber la cerveza!” El caso 3 describe a hombre de mediana edad que la espasticidad experimentada de sus extremidades, era levodopa administrado, y podía decir su conocido y dirección correctamente después de solamente dos meses. Después de la evaluación neurológica, los tres casos revelaron rigidez o temblor asimétrico y daño presináptico en los sistemas dopaminérgicos (dopamina de las aplicaciones como neurotransmisor). En conclusión, el levodopa se debe considerar para los pacientes en un estado vegetativo persistente con las características anormales en sus miembros y quién tienen evidencia de MRI de las lesiones en el camino dopaminérgico, particularmente de las lesiones presinápticas en áreas tales como el nigra de Substantia o del tegmentum ventral . Los datos demuestran que los solamente 6% de pacientes adultos se recuperan después de estar en un estado vegetativo por seis a doce meses. Esta tarifa de recuperación pobre demuestra la significación en la recuperación rápida de los pacientes que comienzan el tratamiento del levodopa, particularmente en los que casi estaban en un estado vegetativo por un año.

Baclofen

Esta recuperación inesperada y última del sentido levanta una hipótesis interesante de efectos posibles de las salidas parcialmente recuperadas de la médula espinal en la reactivación de la cognición. Otros estudios de caso han demostrado que recuperación del sentido con inhabilidad severa persistente 19 meses después de que lesión de cerebro no-traumática estaba por lo menos en la parte accionada y mantenida por intratecal baclofen la administración (Laureys y otros, 2002).

Retiro del oxígeno frío de Intubated

Otros documentaron la recuperación de los informes del caso de una pequeña cantidad de pacientes que seguían el retiro de la respiración asistida con oxígeno frío. Los investigadores encontraron que en muchas clínicas y hospitales de reposo el oxígeno sin calentar está dado a los pacientes no sensibles vía la intubación traqueal. Esto puentea calentarse de las vías respiratorias superiores y causa una refrigeración de la sangre aórtica y la refrigeración del cerebro. Los investigadores describen una pequeña cantidad de casos en los cuales el retiro del oxígeno enfriado fue seguido por la recuperación del PVS y recomiendan calentarse del oxígeno con un nebulizador heated o el retiro del oxígeno asistido si se necesita no más. Los autores más futuros recomiendan la investigación adicional para determinar si este efecto refrigerante puede o retrasar la recuperación o aún puede contribuir al daño de cerebro.

Epidemiología

En el Estados Unidos, se estima que puede haber entre 15.000 pacientes que estén en un estado vegetativo persistente, pero debido a las figuras exactas de reposo de los expedientes pobres de la clínica ser duro de determinar.

Pacientes notables de PVS

Tony suave
Sunny von Bülow
Nancy Cruzan
Gary Dockery
Karen Ana Quinlan
Haleigh Poutre
Terri Schiavo
Ariel Sharon
vice Vukov

Ver también

El proceso orientó el trabajo de la coma, para un acercamiento al funcionamiento con el sentido residual en pacientes en estados vegetativos comatosos y persistentes

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