Gravis (literalmente " de la miastenia del ; músculo-weakness" serio; ; del " griego del μύς ; muscle", " weakness", y " latino de los gravis ; serious" ; el magnesio abreviado ) es una enfermedad neuromuscular que lleva a la debilidad de músculo y al fatiguability que fluctúan. Es un desorden autoinmune, en el cual la debilidad es causada circulando los anticuerpos que bloquean los receptores de la acetilcolina en la ensambladura neuromuscular postsináptico, inhibiendo el efecto estimulante de la acetilcolina del neurotransmisor . La miastenia se trata médicamente con los inhibidores de la colinesterasa o los inmunosupresores, y, en casos seleccionados, el Thymectomy . En 200-400 casos por millón es uno de los desordenes autoinmunes menos común
El inicio del desorden puede ser repentino o rápido. Los síntomas vienen y van a menudo en un cierto plazo. La diagnosis de los gravis de la miastenia puede ser retrasada si los síntomas son sutiles o variables.
En la mayoría de los casos, el primer síntoma sensible es debilidad de los músculos de ojo. En otros, la dificultad en tragar y el discurso slurred pueden ser las primeras muestras. El grado de debilidad de músculo implicado en el magnesio varía grandemente entre los pacientes, extendiéndose de una forma localizada, limitada a los músculos de ojo (miastenia ocular ), a una forma severa o generalizada en la cual muchos músculos - a veces incluyendo los que controlan la respiración - sean afectados. Los síntomas, que varían en tipo y severidad, pueden incluir la ptosis asimétrica (una inclinación de un o ambo párpados, de la diplopia (visión doble) debido a la debilidad de los músculos que los movimientos de ojo del control, del paso inestable o waddling, de la debilidad en brazos, de manos, de dedos, de piernas, y del cuello, de un cambio en la expresión facial, de la disfagia (dificultad en tragar), de la brevedad de la respiración y de la disartria (discurso deteriorado, a menudo nasal debido a la debilidad de los músculos faríngeos).
En la crisis myasthenic del una parálisis de los músculos respiratorios ocurre, haciendo necesario la ventilación asistida para sostener vida. En los pacientes cuyos músculos respiratorios son ya débiles, las crisis se pueden accionar por la infección, la fiebre, una reacción adversa a la medicación, o la tensión emocional. Puesto que el músculo de corazón se estimula diferentemente, nunca es afectado por el magnesio.
Patofisiología
Los gravis de la miastenia son una enfermedad autoinmune : ofrece los anticuerpos dirigidos contra propias proteínas del cuerpo. Mientras que en varias enfermedades similares la enfermedad se ha ligado a un reacción cruzado a un agente contagioso, no hay patógeno causativo sabido que podría explicar miastenia. Hay una predisposición genética leve: los tipos particulares HLA parecen predisponer para el magnesio (B8 y DR3 con DR1 más específico para la miastenia ocular). Los hasta 25% tienen un concurrente Thymoma, un tumor (benigno o malo) del timo, y otras anormalidades se encuentran con frecuencia. El proceso de la enfermedad sigue siendo generalmente inmóvil después de thymectomy (retiro del timo).En el magnesio, los autoanticuerpos se dirigen lo más comúnmente posible contra el receptor (tipo nicotínico ), el receptor de la acetilcolina en la placa de extremo del motor para la acetilcolina del neurotransmisor que estimula la contracción muscular. Algunas formas del anticuerpo deterioran la capacidad de la acetilcolina de atar a los receptores. Otros llevan a la destrucción de receptores, por la fijación del complemento o induciendo a la célula muscular que elimine los receptores a través Endocytosis .
Los anticuerpos son producidos por las células de plasma, de que se han derivado de las células de B. Estas células de plasma son activadas por las células del T-ayudante, que alternadamente son activadas atando a las secuencias antigénicas del péptido del receptor de la acetilcolina (epitopos) ese resto dentro de los antígenos de la histocompatibilidad del antígeno que presentan las células. El timo desempeña un papel importante en el desarrollo de T-cells, que es porqué los gravis de la miastenia se asocian a thymoma. Los mecanismos exactos sin embargo se aclaran no convincentemente.
En la contracción normal del músculo, la activación acumulativa del receptor de ACh lleva a la afluencia del sodio y del calcio . Solamente cuando son los niveles de estos electrólitos dentro de la célula muscular arriba bastante contratará. Los números disminuidos de receptores de funcionamiento por lo tanto deterioran la contracción muscular.
Se ha observado recientemente que una segunda categoría de gravis es debido a los autoanticuerpos contra la proteína (cinasa específica del almizcle del músculo), un receptor de la cinasa de la tirosina que se requiere para la formación de la ensambladura neuromuscular . Los anticuerpos contra almizcle inhiben la señalización del almizcle inducida normalmente por su ligand nervio-derivado, Agrin . El resultado es una disminución de la evidencia de la ensambladura neuromuscular, y los síntomas consiguientes del magnesio.
La gente tratada con la penicilamina puede desarrollar síntomas del magnesio. Su título del anticuerpo es generalmente similar a el del magnesio, pero los síntomas y el título desaparecen cuando se continúa la administración de la droga.
El magnesio es más común en familias con otras enfermedades autoinmunes. Una predisposición familiar se encuentra en el 5% de los casos. Esto se asocia a ciertas variaciones genéticas tales como una frecuencia creciente de HLA-B8 y de DR3. La gente con el magnesio sufre de enfermedades autoinmunes coexistentes en una frecuencia más alta que miembros de la población en general. De la mención particular es la enfermedad de tiroides la coexistencia donde los episodios del hipotiroidismo pueden precipitar una exacerbación severa.
Diagnosis
La miastenia puede ser una diagnosis difícil, mientras que los síntomas pueden ser sutiles y duros de distinguir de ambas variantes normales y de otros desordenes neurológicos. Una examinación física cuidadoso puede revelar fatiguability fácil, con la debilidad que mejora después de resto y empeorando otra vez en la repetición de la prueba del esfuerzo. La aplicación del hielo al músculo débil agrupa característico lleva a la mejora en la fuerza de esos músculos. Las pruebas adicionales se realizan a menudo, según lo mencionado abajo. Además, una buena respuesta a la medicación se puede también considerar una muestra de la patología autoinmune.
Examinación física
El fatigability del músculo se puede probar para muchos músculos. Una investigación cuidadosa incluye:mirada hacia arriba y hacia un lado por 30 segundos: ptosis y diplopia .
mirada de los pies mientras que miente en la parte posterior por 60 segundos
la custodia de los brazos estiró adelante por 60 segundos
10 curvas profundas de la rodilla
caminando 30 pasos en los dedos del pie y los talones
situps 5, acostándose e incorporándose totalmente
Análisis de sangre
Si se sospecha la diagnosis, la serología se puede realizar en un análisis de sangre para identificar los anticuerpos contra el receptor de la acetilcolina. La prueba tiene una sensibilidad razonable de 80-96%, pero en el magnesio limitado a los músculos de ojo (miastenia ocular) la prueba puede ser negativa en el hasta 50% de los casos. Alrededor la mitad de los pacientes sin los anticuerpos contra el receptor de la acetilcolina tiene anticuerpos contra la proteína del almizcle. En las situaciones específicas (los reflejos disminuidos que aumentan en la facilitación, características autonómicas coexistentes, sospecharon la presencia de neoplasma, la presencia de incremento o la facilitación en la prueba repetidor del EMG) la prueba se realiza para el síndrome de Lamberto-Eaton, en el cual otros anticuerpos (contra un canal voltaje-bloqueado del calcio) pueden ser encontrados.
Neurofisiología
Las fibras de músculo de pacientes con el magnesio se fatigan fácilmente, y no responden así tan bien como los músculos en individuos sanos al estímulo repetido. En varias ocasiones estimulando un músculo con impulsos eléctricos, el fatiguability del músculo puede ser medido. Esto se llama la prueba repetidor del estímulo del nervio. En la sola electromiografía de la fibra, que se considera ser (aunque no el más específico) la prueba más sensible para el magnesio, un electrodo fino de la aguja se inserta en un músculo para registrar los potenciales eléctricos de las fibras de músculo individuales. Encontrando dos fibras de músculo el pertenecer a la misma unidad de motor y el medir de la variabilidad temporal en sus patrones de la leña (es decir su “inquietud "), la diagnosis puede ser hecha.
Prueba de Edrophonium
El " test" del edrophonium; se realiza infrecuentemente para identificar el magnesio; su uso se limita a la situación cuando otras investigaciones no rinden una diagnosis concluyente. Esta prueba requiere la administración intravenosa del cloruro (Tensilon® del edrophonium;, Reversol®), una droga que bloquea la avería de la acetilcolina por la colinesterasa y temporalmente aumenta los niveles de acetilcolina en la ensambladura neuromuscular . En gente con los gravis de la miastenia que implican los músculos de ojo, el cloruro del edrophonium relevará breve la debilidad.
Proyección de imagen
Una radiografía del pecho se realiza con frecuencia; puede señalar hacia las diagnosis alternativas (e. Lamberto-Eaton debido a un tumor del pulmón) y el comorbidity. Puede también identificar ensanchar del mediastino sugestivo Thymoma, pero la tomografía computada (CT) o la proyección de imagen de resonancia magnética (MRI) es maneras más sensibles de identificar thymomas, y se hace generalmente por esta razón.
Prueba de función pulmonar
La espirometría (prueba de función de pulmón) se puede realizar para determinar la función respiratoria si hay preocupaciones por la capacidad de un paciente de respirar adecuado. El FEV1 (volumen expired forzado en un segundo) o el PEFR (flujo expiratorio máximo) se puede supervisar en los intervalos para no faltar un empeoramiento gradual de la debilidad muscular. La miastenia severa puede causar a la falta respiratoria debido al agotamiento de los músculos respiratorios.
Resultados patológicos
La inmunofluorescencia demuestra los anticuerpos de IgG en la ensambladura neuromuscular. (Nota que no es el anticuerpo que causa gravis de la miastenia que es fluorescente, pero algo un anticuerpo secundario dirigido contra él.) La microscopia electrónica del músculo demuestra infolding del receptor y la pérdida de las extremidades de los dobleces, junto con ensanchar de las hendiduras sinápticas . Ambas estas técnicas se utilizan actual para la investigación algo que de diagnóstico.
Clasificación
La clasificación lo más extensamente posible aceptada de los gravis de la miastenia es la fundación de Gravis de la miastenia de la clasificación clínica de América:Clase I: Cualquie debilidad de músculo de ojo, ptosis posible, ninguna otra evidencia de la debilidad de músculo a otra parte
Clase II: Debilidad de músculo de ojo de cualquie severidad, debilidad suave de otros músculos Clase IIa: Predominante miembro o músculos axiales
Clase IIb: Músculos predominante bulbares y/o respiratorios
Clase III: Debilidad de músculo de ojo de cualquie debilidad del Moderate de la severidad de otros músculos Clase IIIa: Predominante miembro o músculos axiales
Clase IIIb: Músculos predominante bulbares y/o respiratorios
Clase IV: Debilidad de músculo de ojo de cualquie severidad, debilidad severa de otros músculos Clase IVa: Predominante miembro o músculos axiales
Clase IVb: Músculos predominante bulbares y/o respiratorios (puede también incluir el tubo de alimentación sin la intubación)
Clase V: Intubación para mantener la vía aérea
Asociaciones
La miastenia Gravis se asocia a las enfermedades autoinmunes del vario, incluyendo:Enfermedades de la tiroides, incluyendo la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de sepulcro
Tipo 1 mellitus de diabetes
Artritis reumatoide
Lupus, y
Enfermedades de Demyelinating CNS
Seropositivo y " doble-seronegative" los pacientes tienen a menudo Thymoma o hiperplasia tímica. Sin embargo, los pacientes positivos del anti-Almizcle no tienen evidencia de la patología del timo.
Tratamiento
El tratamiento está por la medicación y/o la cirugía. La medicación consiste principalmente en los inhibidores de la colinesterasa para mejorar directo las drogas del inmunosupresor de la función y de músculo para reducir el proceso autoinmune. El Thymectomy es un método quirúrgico para tratar el magnesio. Para el tratamiento emergency, el Plasmapheresis o el IVIG se puede utilizar como medida temporal para quitar los anticuerpos de la circulación de sangre.
Medicación
inhibidores de la colinesterasa : La neostigmina y el Pyridostigmine pueden mejorar la función de músculo retardando la colinesterasa natural de la enzima que degrada la acetilcolina en la placa de extremo del motor; el neurotransmisor es por lo tanto alrededor más largo estimular su receptor. Los doctores comenzarán generalmente con una dosis baja, eg. el pyridostigmine 3x20mg, y el aumento hasta el resultado deseado se alcanza. Si están tomados 30 minutos antes de una comida, síntomas serán suaves durante la consumición. Los efectos secundarios, como la transpiración y la diarrea pueden ser contradichos agregando la atropina . Pyridostigmine es una droga de breve duración con un período de cerca de 4 horas.
drogas inmunosupresivas : La prednisona, el Cyclosporine, el mofetil de Mycophenolate y el Azathioprine pueden ser utilizados. Es común para que los pacientes sean tratados con una combinación de estas drogas con un inhibidor de la colinesterasa. Los tratamientos con algunos immunosuppressives llevan semanas los meses antes de que se noten los efectos.
Plasmapheresis e IVIG
Si la miastenia es seria (crisis myasthenic), el Plasmapheresis se utiliza para quitar el anticuerpo supuesto de la circulación. Semejantemente, las inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) se utilizan para atar los anticuerpos de circulación. Ambos tratamientos tienen ventajas relativamente de breve duración, medidas típicamente en semanas.
Cirugía
considera también: Thymectomy
Thymectomy, el retiro quirúrgico del timo, es esencial en casos Thymoma debido a los efectos neoplásticos potenciales del tumor. Sin embargo, el procedimiento es más polémico en los pacientes que no demuestran anormalidades tímicas. Aunque algunos de estos pacientes mejoren el siguiente thymectomy, algunos pacientes experimentan exacerbaciones severas y el concepto alto polémico de " thymectomy" terapéutico; para los pacientes con el timo la hiperplasia es disputada por muchos expertos y esfuerzos están en curso contestar inequívoco a esta pregunta importante.
Hay un número de acercamientos quirúrgicos al retiro de la glándula de timo: transesternal (a través del esternón, o del hueso de pecho), transcervical (a través de una pequeña incisión del cuello), y transtorácico (a través de un o ambo lados del pecho). El acercamiento transesternal es más campo común y utiliza la misma incisión longitudinal a través del esternón (hueso de pecho) usado para la mayoría de la cirugía del abrir-corazón. El acercamiento transcervical es un procedimiento menos invasor que permite el retiro de la glándula de timo entera a través de una pequeña incisión del cuello. No ha habido diferencia en éxito en la mejora del síntoma entre el acercamiento transesternal y el acercamiento transcervical como mínimo invasor.
Thymoma es relativamente raro en pacientes más jovenes (<40), pero paradójico especialmente pacientes más jovenes con el magnesio generalizado sin ventaja del thymoma de thymectomy. Por supuesto la resección también se indica para ésas con un thymoma, pero es menos probable mejorar los síntomas del magnesio.
Pronóstico
Con el tratamiento, los pacientes tienen una esperanza de vida normal, a excepción de ésas con un malo Thymoma (cuya poca esperanza de vida esté a causa del thymoma sí mismo y esté de otra manera sin relación a la miastenia). La calidad de vida puede variar dependiendo de la severidad y de la causa. Las drogas usadas para controlar el magnesio disminuyen en eficacia en un cierto plazo (los inhibidores de la colinesterasa) o causan efectos secundarios severos sus los propios (los immunosupressants ). Un pequeño porcentaje (el alrededor 10%) de los pacientes del magnesio se encuentra para tener tumores en su timo, en este caso el Thymectomy es un tratamiento muy eficaz con la remisión de largo plazo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes necesitan el tratamiento para el resto de sus vidas, y sus capacidades varían grandemente. Debe ser observado que el magnesio no es una enfermedad progresiva. Los síntomas pueden venir e ir, pero los síntomas no consiguen generalmente peores como las edades pacientes. Para alguno, los síntomas disminuyen después de 3-5 años.
Epidemiología
Los gravis de la miastenia ocurren en todos los grupos étnicos y ambos géneros. Afecta lo más comúnmente posible a mujeres debajo de 40 y a gente a partir del 50 a 70 años de ambos sexos, pero puede ocurrir en cualquier edad. Pacientes más jovenes tienen raramente thymoma. El predominio en el Estados Unidos se estima en 20 casos por 100. Los factores de riesgo son el género femenino, la edad 20-40, los gravis familiares de la miastenia, la ingestión de la D-penicilamina (miastenia inducida droga) y la otra enfermedad autoinmune.Tres tipos de síntomas de la miastenia en niños pueden ser distinguidos: Neonatal: En el 12% de los embarazos con una madre con el magnesio, ella pasa los anticuerpos al niño a través de la placenta que causa gravis neonatales de la miastenia. Los síntomas comenzarán en los primeros dos días y desaparecerán dentro de algunas semanas después del nacimiento. Con la madre no es infrecuente que los síntomas incluso mejoren durante embarazo, pero puede ser que empeoren después de trabajo.
La debilidad de músculo de la causa de las miastenias y el fatigability congénitos similares a las del magnesio. Los síntomas del CMS comienzan generalmente en el plazo de los primeros dos años de vida, aunque en algunas formas los pacientes puedan desarrollar sus primeros síntomas tan atrasados como la séptima década de vida. Una diagnosis del CMS es sugerida por el siguiente:
Inicio de síntomas en infancia o niñez.
Debilidad que aumenta mientras que los músculos cansan.
Una respuesta decreciente del EMG, en de baja frecuencia, del potencial de acción compuesto del músculo (CMAP).
Ningunos anticuerpos antis-AChR o del almizcle.
Ninguna respuesta a la terapia del inmunosupresor.
Antecedentes familiares de los síntomas que se asemejan al CMS.
Los síntomas del CMS varían de suave a severo, dependiendo de la forma. Es también campo común para los pacientes con la misma forma, incluso miembros de la misma familia, ser afectado a los grados de diferenciación. En la mayoría de las formas de CMS la debilidad no progresa, y en algunas formas los síntomas pueden disminuir mientras que el paciente consigue más viejo. Hacer solamente raramente los síntomas del CMS llegan a ser peor con tiempo.
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