La hemorragia subaracoidea ( SAH ) del es la sangría en el espacio subaracoideo que rodea el cerebro, es decir, el área entre la membrana aracnoide y el mater del Pia. Puede presentarse debido al trauma o espontáneo, y es una emergencia médica que puede llevar a la muerte o a la inhabilidad severa incluso si está reconocida y tratada en un primero tiempo. El tratamiento está con la observación cercana, la medicación e investigaciones neuroquirúrgicas y tratamientos temprano . Las causas subaracoideas de la hemorragia el 5% de todos los movimientos 10-15% mueren antes de llegar en hospital, y la supervivencia media es el 50%.

Muestras y síntomas

El síntoma clásico de la hemorragia subaracoidea es el dolor de cabeza (" del trueno; la mayoría del ever" severo; dolor de cabeza que se convierte durante segundos a los minutos). el 10% de toda la gente con esta producción del síntoma para tener una hemorragia subaracoidea, y es el único síntoma en alrededor de un tercero de todos los pacientes de SAH. Otras actuales características pueden ser que vomita (no específico), los asimientos (1 en 14) y el Meningism . La confusión, disminuida llano del sentido o de la coma puede estar presente. La hemorragia intraocular (sangría en el globo del ojo) puede ocurrir. Las hemorragias subhialoideas pueden ser visibles en fundoscopy (la membrana hialoide envuelve el cuerpo vítreo ).

Diagnosis

Los pasos iniciales en un caso de la hemorragia subaracoidea posible están obteniendo un historial médico y están realizando una examinación física ; éstos se dirigen que determinan la probabilidad de la condición, e identificando otras causas potenciales de los síntomas. La tiesura del cuello del y otras muestras del Meningism pueden estar presentes, así como un nivel reducido de sentido.

La diagnosis de la hemorragia subaracoidea no se puede hacer en los argumentos clínicos sola. La proyección de imagen médica se requiere generalmente para confirmar o para excluir la sangría. La modalidad de la opción es la tomografía computada (CT/CAT) del cerebro. Esto tiene una alta sensibilidad (del identificará correctamente el >95% de los casos), especialmente en el primer día después del inicio de la sangría. Un ciertos datos sugieren que la proyección de imagen de resonancia magnética (MRI) pueda ser más sensible después de varios días. En ésos donde está normal la exploración de CT/MRI, la puntura lumbar (retiro del líquido cerebroespinal /CSF con una aguja del saco lumbar debajo del anestésico local ) identificará otro 3% de los casos demostrando el xanthochromia (aspecto amarillo del del líquido centrifugated) o la bilirrubina (un producto de descomposición de la hemoglobina ) en la CFS.

; Escala de la caza y de Hess La primera escala de la severidad, descrita por caza y Hess en 1968:
Grado 1: Asintomático; o dolor de cabeza mínimo y rigidez nucal leve. Tarifa de supervivencia aproximada el 70%.
Grado 2: Moderate al dolor de cabeza severo; rigidez nucal; ningún déficit neurológico exceptúa la parálisis del nervio craneal .
Grado 3: Soñoliento; déficit neurológico mínimo.
Grado 4: Letárgico; moderate al severo Hemiparesis ; rigidez descerebrada posiblemente temprano y disturbios vegetativos.
Grado 5: Coma profunda ; rigidez descerebrada; moribundo.

; Grado de Fisher El grado de Fisher clasifica el aspecto de la hemorragia subaracoidea en la exploración del CT:
Grado 1= ninguna hemorragia evidente
Hemorragia subaracoidea del grado 2= menos de 1 milímetro de grueso
Hemorragia subaracoidea del grado 3= más de 1 milímetro de grueso
Hemorragia subaracoidea del grado 4= de cualquie grueso con hemorragia intraventricular (IVH) o la extensión parenquimal

; Federación del mundo de neurocirujanos La federación del mundo de la clasificación de los neurocirujanos:
Clase 1 - GCS (escala) de la coma de Glasgow 15
Clase 2 - GCS 13-14 sin déficit neurológico focal
Clase 3 - GCS 13-14 con déficit neurológico focal
Clase 4 - GCS 7-12 con o sin déficit neurológico focal
Clase 5 - GCS <7 con o sin déficit neurológico focal

Tratamiento

Medidas generales

La primera prioridad es estabilización del paciente. En ésos con un nivel deprimido de sentido, la intubación y la ventilación mecánica pueden ser requeridas. La presión arterial, el pulso, la tarifa respiratoria y la escala de la coma de Glasgow se supervisan con frecuencia. Una vez que se confirma la diagnosis, la admisión a una Unidad de Cuidados Intensivos (ICU) se puede considerar preferible, dado especialmente que el 15% tiene otro episodio (el rebleeding) en las primeras horas después de la admisión. La nutrición es una prioridad temprana, con el tubo nasogastric oral o alimentando siendo preferible sobre las rutas parenterales. La analgesia (control del dolor) se restringe generalmente a los agentes de no-sedación, pues la sedación interferiría con la supervisión del nivel de sentido. Hay énfasis en la prevención de complicaciones; por ejemplo, la trombosis profunda de la vena se previene con las medias de la compresión y/o la compresión neumática intermitente. La técnica quirúrgica se ha modificado y se ha mejorado durante los años. El recortes quirúrgico sigue siendo el mejor método para eliminar permanentemente aneurysms. El arrollar de Endovascular fue introducido por el Guido Guglielmi en el UCLA en 1991. Consiste en el pasar de un catéter en la arteria femoral en la ingle, a través de la aorta, en las arterias del cerebro, y finalmente en el aneurysm sí mismo. Una vez que el catéter está en el aneurysm, las bobinas del platino se empujan en el aneurysm y se lanzan. Estas bobinas inician una coagulación o una reacción trombótica dentro del aneurysm que, si es acertado, eliminará el aneurysm. En el caso de aneurysms amplios, un stent se pasa primero en la arteria del padre para servir como andamio para las bobinas (" coiling" stent-asistido;).

El aparece actualmente que los riesgos asociados al recortes quirúrgico y a arrollar endovascular, en términos de movimiento o muerte del procedimiento, son iguales. El problema grave se asoció a arrollar endovascular, sin embargo, está el alto índice de la repetición y la sangría subsecuente de los aneurysms. Por ejemplo, un estudio importante del francés divulgado en 2007 indica que 28.6% de aneurysms se repitieron en el plazo de un año de arrollar, y que la tarifa de la repetición aumentó con tiempo. Estos resultados son similares a ésos divulgados previamente por otros grupos endovascular; una serie de Canadá divulgó en 2003 encontró que 33.6% de aneurysms se repitieron en el plazo de un año de arrollar. Los resultados que arrollan de largo plazo de uno de los dos estudios seleccionados al azar anticipados que comparan el recortes quirúrgico contra arrollar endovascular (el ensayo del Aneurysm o el ISAT subaracoideo internacional), sugieren también que la necesidad del último retratamiento de aneurysms es 6.9 veces más probable para arrollar endovascular con respecto al recortes quirúrgico.

Por lo tanto aparece que aunque el arrollar endovascular se asocie a un período más corto de la recuperación con respecto al recortes quirúrgico, también está asociado a una tarifa perceptiblemente más alta de la repetición y de la sangría después del tratamiento. Pacientes que experimentan necesidad que arrolla endovascular de tener estudios anuales (tales como MRI/MRA, CTA, o angiografía) indefinidamente para detectar repeticiones tempranas. Si se identifica una repetición, el aneurysm necesita ser retirado con cirugía o fomentar arrollar. Los riesgos asociados al recortes quirúrgico de aneurysms anterior-en espiral son muy altos. En última instancia, la decisión a tratar con el recortes quirúrgico contra arrollar endovascular se debe tomar por un equipo cerebrovascular con experiencia extensa en ambas modalidades. Aparece actualmente que solamente más viejos pacientes con los aneurysms que son difíciles de alcanzar quirúrgico son más probables beneficiarse de arrollar endovascular. Estas generalizaciones, sin embargo, son difíciles de aplicarse a cada caso, que se refleja en el variabilty ancho internacionalmente en el uso del recortes quirúrgico contra arrollar endovascular.

El tratamiento médico está disponible para ambos reduce el riesgo de sangría de la repetición, y tratar una complicación seria de SAH llamó el vasospasm. En el caso de SAH espontáneo de un aneurysm, hay un riesgo significativo de sangría de la repetición hasta que la intervención quirúrgica definitiva pueda ser realizada. Durante los tratamientos médicos de este período de espera para controlar la presión arterial, el resto de cama, y un ambiente reservado reducen el riesgo de rebleed.

Prevención del vasospasm

El Vasospasm es una complicación seria de SAH. Es evidente en el 50% de pacientes de SAH estudiados con angiografía, y es el áspero 30% sintomático del tiempo. Esta condición se puede verificar por el Transcranial Doppler o la angiografía cerebral, y puede causar lesión de cerebro isquémica que pueda causar daño de cerebro permanente, y si es severo puede ser fatal. El Nimodipine, molde oral del canal del calcio, se ha demostrado para reducir la ocasión de un mán resultado, incluso si no reduce perceptiblemente la cantidad de vasospasm angiográfico.

Carta recordativa

Un paciente que se recupera sin la intervención inmediata puede recibir la angiografía de la carta recordativa para identificar los Aneurysms que pueden ser favorables al recortes quirúrgico o a arrollar endovascular para prevenir episodios recurrentes de SAH.

Complicaciones

Las complicaciones de SAH pueden ser agudas, subagudas, o crónicas.
Agudo: Coma y herniation del médula oblonga debido a la presión intracraneal creciente (ICP)
Edema pulmonar (" edema" pulmonar neurogénico;) como resultado del ICP repentinamente creciente
Arritmias cardiacas y daño del miocardio
Hidrocefalia, que puede también suceder en el marco de tiempo subagudo
Subagudo: Vasospasm, llevando a la isquemia del cerebro
Hyponatremia (niveles bajos del sodio ) - debido al SIADH o a la sal cerebral que pierde el síndrome
Crónico: Inmovilidad de largo plazo
Pulmonía y embolia pulmonar (debido a la inmovilidad)
Repetición de SAH (el 20% en el plazo de dos semanas si el aneurysm no es asegurado acortando o arrollando)
Déficits neurológicos persistentes

Pronóstico

Casi la mitad de los casos de SAH es muerta o moribunda antes de que alcancen un hospital. Del resto, 10-20% más muere en las semanas tempranas en hospital de rebleeding. El retardo en diagnosis de SAH de menor importancia sin coma (o la confusión del dolor de cabeza repentino desde jaqueca) contribuye a esta mortalidad. Los pacientes que siguen siendo comatosos o con déficits severos persistentes tienen un pronóstico pobre.

Después de que se trate el SAH los pacientes pueden experimentar los dolores de cabeza prolongados, incluso permanentemente que ocurren de nuevo.

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