El mieloma múltiple (también conocido como milímetro, mieloma, mieloma de la célula de plasma del, o como enfermedad de Kahler del después de que Otto Kahler ) es un tipo del cáncer de las células de plasma que son las células del sistema inmune en médula que producen los anticuerpos . Su pronóstico, a pesar de terapia, es generalmente pobre, y el tratamiento puede implicar la quimioterapia y el trasplante de la célula de vástago. Es parte del grupo amplio de enfermedades llamadas las malignidades hematológicas .

Muestras y síntomas

Porque muchos órganos se pueden afectar por mieloma, los síntomas y las muestras varían grandemente. Una mnemónica usada a veces para recordar la tétrada común de mieloma múltiple es el CANGREJO del - C = el calcio (elevado), R = falta renal, A = anemia, lesiones de B = del hueso. El mieloma tiene muchos síntomas posibles, y todos los síntomas pueden ser debido a otras causas. Se presentan aquí por orden decreciente de incidencia.

; Dolor óseo El dolor óseo del mieloma implica generalmente la espina dorsal y las costillas, y empeora con actividad. El dolor localizado persistente puede indicar una fractura de hueso patológica . La implicación de las vértebras puede llevar a la compresión de la médula espinal. La enfermedad del hueso del mieloma es debido a la proliferación de las células del tumor y al lanzamiento IL-6, también conocido como factor que activa osteoclasta (OAF), que estimula el Osteoclasts para analizar el hueso. Estas lesiones del hueso son líticas en naturaleza y se ven mejor en las radiografías llanas, que pueden demostrar el " perforado-out" lesiones reabsorbedoras. La avería del hueso también lleva al lanzamiento del calcio en la sangre, llevando al Hypercalcemia y a sus síntomas asociados.

; Infección Las infecciones mas comunes son las pulmonías y la pielonefritis . Los patógeno comunes de la pulmonía incluyen los pneumoniae S del, el S aurífero del, y los pneumoniae K del, mientras que los patógeno comunes que causan pielonefritis incluyen el Escherichia Coli del y el otro los organismos gramnegativos de . El riesgo creciente de infección es debido a la deficiencia inmune resultando del Hypogammaglobulinemia difuso, que es debido a la producción disminuida y a la destrucción creciente de los anticuerpos normales .

; Falta renal La falta renal puede desarrollar el agudo y el crónico . Es comúnmente debido al Hypercalcemia (véase arriba). Puede también ser debido al daño tubular de la excreción de las proteínas también llamadas ligeras de Bence Jones de las cadenas que pueden manifestar como el síndrome (tipo acidosis tubular renal de Fanconi de II). Otras causas incluyen la deposición glomerular del amiloide, Hyperuricemia, de las infecciones recurrentes (pielonefritis ), y de la infiltración local de las células del tumor.

; Anemia La anemia encontró en mieloma es generalmente normocítica y normochromic. Resulta del reemplazo de la médula normal infiltrando las células del tumor y la inhibición de la producción roja normal del glóbulo (hematopoyesis ) por el Cytokines .

; Síntomas neurológicos Los problemas comunes son debilidad, confusión y fatigan debido al Hypercalcemia . El dolor de cabeza, representación visual cambia y la retinopatía puede ser el resultado del hyperviscosity de la sangre dependiendo de las características Paraprotein . Finalmente, puede haber el dolor radicular, la pérdida de control del intestino o de la vejiga (debido a la implicación de la médula espinal que lleva para cord la compresión) o el síndrome de túnel de Carpal y el otro Neuropathies (debido a la infiltración de los nervios periféricos por el amiloide ). Puede dar lugar a la paraplegia en últimos actuales casos.

Diagnosis

Investigaciones

La presencia de la anemia inexplicada, de disfunción del riñón, de una alta tarifa de sedimentación de eritrocito (ESR) y de una alta proteína (especialmente inmunoglobulina levantada del suero) puede incitar la prueba adicional. Un doctor pedirá la electroforesis de la proteína de la sangre y de la orina, que pudieron demostrar la presencia de una venda de Paraprotein (proteína monoclonal, o proteína de M), con o sin la reducción de las otras inmunoglobulinas (normales) (conocidas como paresia inmune). Un tipo de paraprotein es la proteína de Bence Jones que es un paraprotein urinario integrado por cadenas ligeras libres (véase abajo). Las medidas cuantitativas del paraprotein son necesarias establecer una diagnosis y supervisar la enfermedad. El paraprotein es una inmunoglobulina anormal producida por la copia del tumor. Muy raramente, el mieloma es el no secretor (que no produce las inmunoglobulinas).

En teoría, el mieloma múltiple puede producir todas las clases de inmunoglobulina, pero los paraproteins de IgG son los mas comunes, seguido por IgA e IgM. El mieloma de IgD y de IgE es muy raro. Además, la luz y o las cadenas pesadas (los bloques huecos de anticuerpos) se puede secretar en el aislamiento: cadenas del κ- o de la λ-luz o cinco tipos uces de los de cadenas pesadas (cadenas del α-, del γ-, del δ-, del ε- o μ-pesadas).

Los resultados adicionales incluyen: un calcio levantado (cuando el Osteoclasts está analizando el hueso, lanzando el calcio en la circulación sanguínea), creatinina levantada del suero debido a la función renal reducida, que puede ser debido a la deposición del paraprotein en el riñón .

Workup

El workup del mieloma múltiple sospechoso incluye una encuesta sobre esquelética el . Ésta es una serie de las radiografías del cráneo, del esqueleto axial y de los huesos largos próximos. La actividad del mieloma aparece a veces como " lesions" lítico; (con la desaparición local del hueso normal debido a la resorción), y en la radiografía del cráneo como " lesions" perforado-hacia fuera; (cráneo del pote de pimienta). La proyección de imagen de resonancia magnética (MRI) es más sensible que radiografía simple en la detección de lesiones líticas, y puede reemplazar examen esquelético, especialmente cuando se sospecha la enfermedad vertebral. Una exploración del CT se realiza de vez en cuando para medir el tamaño de los plasmacytomas suaves del tejido.

Una biopsia de la médula se realiza generalmente para estimar el porcentaje de la médula ocupado por las células de plasma. Este porcentaje se utiliza en los criterios de diagnóstico para el mieloma. El Immunohistochemistry (que mancha la célula particular mecanografía con los anticuerpos contra las proteínas superficiales) puede detectar las células de plasma que expresan la inmunoglobulina en el citoplasma pero generalmente no en la superficie; las células del mieloma son típicamente positivo CD56, CD38, CD138 y negativa CD19 y CD45 .:
Etapa I: β₂-microglobulin (β2M) < 3.5 mg/l, >= de la albúmina 3.5 g/dL
Etapa II: β2M < 3.5
Etapa III: >= 5.5 de β2M

; Sistema del estacionamiento de los Durie-Salmones Primero publicado en 1975, el sistema del estacionamiento de los Durie-Salmones es todavía funcionando, pero ha sido reemplazado en gran parte por el ISS más simple:
etapa 1: todos de Hb > 10g/dL
calcio normal
Examen esquelético: plasmacytoma u osteoporosis normal o solo
Nivel del paraprotein del suero < 5 g/dL si IgG, < 3 g/dL si IgA
Excreción urinaria de la cadena ligera < 4 g/24h
etapa 2: satisfacer los criterios de ni 1 ni 3
etapa 3: uno o más de Hb < 8.5g/dL
de alto grado de calcio > 12mg/dL
Examen esquelético: lesiones 3 o más líticos del hueso
Paraprotein >7g/dL del suero si IgG, > 5 g/dL si IgA
Excreción urinaria de la cadena ligera > 12g/24h

Las etapas 1, 2 y 3 del sistema del estacionamiento de los Durie-Salmones se pueden dividir en A o B dependiendo de la creatinina del suero:
A: creatinina del suero < 2mg/dL (< 177 umol/L)
B: creatinina del suero > 2mg/dL (> 177 umol/L)

Patofisiología

El mieloma múltiple se convierte en los linfocitos de centro poste-germinales B. Un desplazamiento cromosómico entre el gene de la cadena pesada de la inmunoglobulina (en el catorceno cromosoma, el lugar geométrico 14q32) y un Oncogene (a menudo 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 y 20q11) se observa con frecuencia en pacientes con mieloma múltiple. Esta mutación da lugar al dysregulation del oncogene que es probablemente un acontecimiento de iniciación importante en la patogenesia del mieloma. El resultado es proliferación de una copia de la célula de plasma e inestabilidad genomic que eso lleva a mutaciones y a desplazamientos más futuros. La anormalidad del cromosoma 14 se observa en el cerca de 50% de todos los casos del mieloma. La canceladura (las partes de) del décimotercer cromosoma también se observa en el cerca de 50% de casos.

La producción Cytokines (especialmente IL-6 ) por las células de plasma causa mucho de su daño localizado, tal como osteoporosis, y crea un microambiente en el cual las células malas prosperen. Se aumenta el Angiogenesis (la atracción de los nuevos vasos sanguíneos).

Los anticuerpos producidos se depositan en los varios órganos, llevando a la falta renal, a la polineuropatía y a los otros síntomas mieloma-asociados.

Tratamiento

El tratamiento para el mieloma múltiple se centra en la contención y la supresión de la enfermedad. Si la enfermedad es totalmente asintomática (es decir hay un paraprotein y una población anormal de la médula pero ningún daño del fin-órgano), el tratamiento puede ser diferido.

Además del tratamiento directo de la proliferación de célula de plasma, el Bisphosphonates (e. Pamidronate o ácido de Zoledronic) se administra rutinario para prevenir fracturas y la eritropoyetina para tratar anemia.

Terapia inicial

El tratamiento inicial se dirige que trata síntomas y que reduce carga de la enfermedad. Los regímenes de uso general de la inducción incluyen el Dexamethasone con o sin la talidomida y el ciclofosfamida, y el VAD (Vincristine, adriamycin, y dexamethasone). la terapia de la Bajo-dosis con el Melphalan combinado con prednisona se puede utilizar para paliar síntomas en los pacientes que no pueden tolerar terapia agresiva. El Plasmapheresis se puede utilizar para tratar la proliferación sintomática de la proteína (síndrome de Hyperviscosity).

En pacientes más jovenes, la terapia puede incluir la quimioterapia de la alto-dosis, el Melphalan, y el trasplante autólogo de la célula de vástago. Esto se puede dar en la manera en tándem del, es decir un trasplante autólogo seguido por un segundo trasplante. Nonmyeloablative (o " mini") se está investigando el trasplante allogeneic de la célula de vástago como una alternativa al trasplante autólogo de la célula de vástago, o como parte de un trasplante en tándem que sigue un trasplante autólogo (también conocido como " auto-mini" trasplante en tándem).

El trasplante de la célula de vástago de Allogeneic ofrece la posibilidad de una curación, pero no se realiza comúnmente. Se considera de investigación dado la alta mortalidad tratamiento-relacionada de 5-10% asociado al procedimiento.

Un ensayo 2007 indicó que la adición de talidomida a la quimioterapia de la reducir-intensidad (melphalan y la prednisona, P.) en pacientes entre 65-75 llevó a una prolongación marcada (punto medio 51 contra 33 meses) en supervivencia. Melphalan reducido de la intensidad seguida por un trasplante de la célula de vástago era inferior al régimen de la P.-talidomida (supervivencia mediana 38 meses).

Recaída

La historia natural del mieloma está de recaída después del tratamiento. Dependiendo de la condición del paciente, las modalidades anteriores del tratamiento usadas y la duración de la remisión, opciones para la enfermedad recaída incluyen el retratamiento con el agente original, el uso de otros agentes (tales como melphalan, ciclofosfamida, talidomida o dexamethasone, solamente o en la combinación), y un segundo trasplante autólogo de la célula de vástago.

Más adelante en el curso de la enfermedad, " resistance" del tratamiento; ocurre. Esto puede ser un efecto reversible,.

Zenithic

Richard H. Small

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